Lliçons del cribratge del neuroblastoma

L’experiència amb el cribratge del neuroblastoma, un càncer poc freqüent que afecta sobretot els nens petits, és molt il·lustrativa en diversos aspectes.

Aquest tumor afecta les cèl·lules nervioses de diverses parts del cos. Les taxes de supervivència dels nens amb aquesta malaltia depenen de factors com ara la part del cos afectada, quant de disseminat està el tumor en el moment del diagnòstic i quina edat té el nen o la nena. La taxa de supervivència global a cinc anys dels nens que tenen entre un i quatre anys en el moment del diagnòstic està al voltant del 55%.[3]

Una característica curiosa del neuroblastoma és que és un dels pocs tipus de càncer que de vegades desapareix completament sense tractament, fenomen anomenat regressió espontània.[4]

El neuroblastoma era un objectiu atractiu per al cribratge, per quatre raons: 1) se sap que els nens als quals es diagnostica el càncer abans de l’any d’edat tenen unes perspectives millors que aquells a qui se’ls diagnostica a una edat superior; 2) els nens amb malaltia avançada tenen un pronòstic bastant pitjor que aquells en fase primerenca; 3) hi ha una prova de detecció senzilla i econòmica que consisteix a analitzar substàncies presents en l’orina recollida de bolquers mullats; i 4) la prova detecta a nou de cada deu nens amb neuroblastoma.[5]

El cribratge massiu per al neuroblastoma de lactants als sis mesos d’edat es va introduir per primera vegada al Japó el 1985 sense comptar amb evidència científica imparcial (no esbiaixada) derivada d’assajos clínics. Durant els primers tres anys de cribratge a tot el país es van diagnosticar més de 337 lactants, 97% dels quals estaven vius el 1990 després del tractament. Però 20 anys després no hi havia indicis que el cribratge del neuroblastoma hagués reduït el nombre de nens morts per aquest càncer. Quina és l’explicació?

Quan es va avaluar l’evidència científica que recolzava la introducció i la promoció del cribratge al Japó va resultar que contenia biaixos greus però combinats amb una explicació plausible. La impressionant taxa de supervivència del 97% il·lustra l’efecte del que es coneix tècnicament com “biaix de durada de la malaltia” (lenght-time bias). Això vol dir que el cribratge funciona millor a l’hora de captar malalties de desenvolupament lent (en aquest cas, tumors de creixement lent). Per contra, els tumors de creixement ràpid tenen menys probabilitats que el cribratge els detecti però conduiran a signes clínics en el lactant (per exemple, inflor a l’abdomen) que ràpidament cridaran l’atenció del metge. Els tumors de creixement ràpid són potencialment molt més greus que els que tenen un creixement lent. Els neuroblastomes de creixement lent generalment tenen un desenllaç bo, inclosa la regressió espontània (vegeu a dalt).[6]

D’aquesta manera, els 337 casos que es van diagnosticar amb el cribratge haguessin tingut majoritàriament un bon desenllaç de totes maneres i probablement no van incloure lactants amb pitjor pronòstic. I, per descomptat, el cribratge hauria detectat alguns neuroblastomes que haurien desaparegut de manera natural. Sense el cribratge, ningú no hagués sabut mai que aquests tumors van existir; amb el cribratge, aquest sobrediagnòstic va transformar els lactants afectats en pacients, que després van ser exposats a danys innecessaris associats al tractament.

Cap_4_Figura_5

Viure més temps amb l’etiqueta de la malaltia. (Cliqueu per ampliar)

A més, els resultats encoratjadors d’estudis petits que van motivar el cribratge a tot el Japó s’havien analitzat inicialment tenint en compte el temps de supervivència a partir de la data de diagnòstic del neuroblastoma, i no el temps de supervivència a partir de la data de naixement. Això és important perquè el fet de diagnosticar una malaltia de manera més precoç no fa que els pacients automàticament visquin més temps, només viuen més temps amb l’”etiqueta” de la malaltia. Per dir-ho amb altres paraules, la supervivència sembla ser més gran perquè el “rellotge de la malaltia” es posa en marxa abans.

Aquest és un exemple d’una altra classe de biaix conegut com a “biaix d’anticipació diagnòstica” o lead-time bias, que es pot corregir en analitzar els resultats per la data de naixement en lloc de l’edat en el moment del diagnòstic.

En canvi, quan es va obtenir evidència científica imparcial dels assajos clínics realitzats a Canadà i Alemanya, que van incloure al voltant de tres milions de nens, els investigadors no van poder detectar cap benefici del cribratge però sí danys evidents.[7] Entre aquests danys hi havia les operacions quirúrgiques i la quimioteràpia no justificades, que poden tenir efectes indesitjables greus. A la llum d’aquestes dades, el 2004 es va decidir abandonar el cribratge del neuroblastoma en els lactants.

La detecció precoç no sempre és beneficiosa

Llegiu la cita de:

Morris JK. Screening for neuroblastoma in children. Journal of Medical Screening 2002;9:56.

Mentrestant, els lactants de Nova Gal·les del Sud a Austràlia es van salvar en gran mesura del cribratge del neuroblastoma, que s’havia planificat als anys vuitanta després dels encoratjadors estudis japonesos inicials. Com s’ha esmentat, els resultats japonesos van mostrar una supervivència més prolongada a partir de la data de diagnòstic dels lactants sotmesos a cribratge, però no s’havia analitzat la supervivència a partir de la data de naixement.

Aleshores va intervenir-hi un especialista australià i va tornar a analitzar els resultats japonesos a partir de les dates de naixement dels lactants en lloc de les dates de diagnòstic. Aquesta anàlisi no va mostrar cap diferència en les taxes de supervivència dels lactants sotmesos i no sotmesos a cribratge. Això va convèncer les autoritats de Nova Gal·les del Sud perquè abandonessin el programa de cribratge; d’aquesta manera, es van evitar danys innecessaris als lactants i al servei de salut, despeses igualment innecessàries.