Cirurgia mutiladora

Fins a la meitat del segle XX, la cirurgia era el principal tractament per al càncer de mama. Es basava en la idea que el càncer avançava d’una manera lenta i ordenada i que s’escampava, en primer lloc, del tumor a la mama cap als ganglis limfàtics de l’aixella, per exemple.

Així doncs, s’adduïa que com més radical i ràpida fos l’operació per extirpar el tumor, majors serien les probabilitats d’aturar la disseminació del càncer. El tractament consistia en una cirurgia “local” extensa, és a dir, una operació a la mama i la regió propera. Potser se la considerava local, però una mastectomia radical ho era tot menys això: implicava extirpar parts molt extenses dels músculs del pit i molt teixit limfàtic de les aixelles, a més de la mama en si.

No obstant això, alguns especialistes en càncer de mama prou perspicaços van assenyalar que aquestes operacions, cada vegada més mutiladores, no semblaven repercutir en les taxes de mortalitat per aquesta malaltia. Així doncs, van proposar una teoria diferent: que el càncer de mama, en lloc de disseminar-se des de la mama a través dels ganglis limfàtics propers, era en realitat una malaltia sistèmica (és a dir, generalitzada) des de l’inici.

Dit d’una altra manera, van raonar que, en el moment de detectar el tumor a la mama, ja devia haver-hi cèl·lules canceroses presents en altres llocs del cos (vegeu a sota). Si això era així, extirpar el tumor amb un marge adequat de teixit normal i afegir un cicle de radioteràpia local seria molt menys cruel per a la dona i potser igualment eficaç que la cirurgia radical.

La introducció dels “tractaments sistèmics” al voltant d’aquesta època, és a dir, els tractaments dirigits contra l’aparició o el desenvolupament de cèl·lules canceroses en altres parts del cos, també es va basar en aquesta nova teoria de la disseminació del càncer de mama. Com a conseqüència directa d’aquesta nova manera de pensar, els metges van proposar una intervenció quirúrgica més limitada, coneguda com a tumorectomia o mastectomia parcial, és a dir, l’extirpació del tumor i un marge del teixit normal circumdant.

La tumorectomia anava seguida de radioteràpia i, en algunes dones, de quimioteràpia. No obstant això, els defensors de la tumorectomia van haver d’afrontar una oposició enorme al comparar aquesta nova tècnica amb la cirurgia radical. Alguns metges creien molt fermament en una o altra postura, i les pacients demanaven amb insistència un o altre tractament. El resultat va ser un retard perllongat per obtenir l’evidència científica indispensable sobre els avantatges i desavantatges del nou tractament proposat en comparació amb l’anterior.

No obstant això, malgrat aquestes dificultats, a la llarga es van qüestionar els excessos quirúrgics, tant per part de cirurgians reticents a seguir endavant en vista dels dubtosos beneficis per a les seves pacients com per dones amb capacitat d’opinió que també eren reticents a sotmetre’s a operacions mutiladores.

Mastectomia radical clàssica (de Halstead)

La mastectomia radical, ideada a finals del segle XIX per William Halsted, va ser l’operació que es va fer amb més freqüència per al càncer de mama durant gairebé tres quartes parts del segle XX.

Continueu llegint

A mitjans dels anys cinquanta, el cirurgià nord-americà George Crile va ser pioner d’aquesta tendència, en fer públics els seus dubtes respecte el criteri de “com més, millor”. Pensant que no hi havia cap altra estratègia per encoratjar els metges a pensar críticament, Crile es va dirigir a ells en un article publicat a la popular revista Life.[1] El seu mètode va ser encertat: el debat que hi havia només entre membres de la professió mèdica quedava ara al descobert en lloc d’estar confinat als cercles acadèmics.

Més endavant, un altre cirurgià nord-americà, Bernard Fisher, en col·laboració amb metges d’altres especialitats, va idear una sèrie d’experiments rigorosos per estudiar la biologia del càncer. Els seus resultats van indicar que les cèl·lules canceroses, en efecte, podien viatjar àmpliament pel torrent sanguini, fins i tot abans que es descobrís el càncer primari. Així doncs, no tenia sentit practicar operacions agressives si el càncer ja era present en altres parts del cos.

Mentre que Crile havia emprat el seu criteri clínic per a preconitzar i emprar tractaments locals menys radicals, Fisher i un grup creixent d’investigadors van col·laborar en un enfocament més formal i rigorós. Van intentar provar o refutar la utilitat de la cirurgia radical pel mètode no esbiaixat (imparcial) més reconegut: els assajos aleatoritzats (vegeu el capítol 6). Suposaven que, si realitzaven tals estudis, la comunitat mèdica i la població en general es podrien convèncer en un sentit o un altre. El 1971, el mateix doctor Fisher va declarar de manera directa que els cirurgians tenien la responsabilitat ètica i moral de posar a prova les seves teories realitzant assajos d’aquest tipus. I sens dubte, el seguiment a 20 anys dels assajos de Fisher va demostrar que, pel que fa al risc de mort prematura, no es podia demostrar cap avantatge de la mastectomia total respecte la tumorectomia seguida de radioteràpia.[2]

Així mateix, investigadors d’altres països també van realitzar assajos aleatoritzats (vegeu el capítol 6) que van comparar el tractament conservador de la mama amb la mastectomia radical, per exemple Hedley Atkins i col·legues al Regne Unit a principis dels anys seixanta i, posteriorment, Veronesi i col·legues a Itàlia. El resultat global va confirmar els resultats de Fisher: no hi havia evidència científica que la mastectomia radical contribuís a una supervivència més prolongada, fins i tot després de 20 anys de seguiment.[3] Es van realitzar altres assajos aleatoritzats, a Suècia i Itàlia, així com al Regne Unit i els Estats Units, per comparar moltes altres formes de tractament, per exemple, la intervenció quirúrgica seguida de radioteràpia en comparació amb l’operació sola, i comparacions entre les quimioteràpies de curta i llarga durada.

En general, els resultats d’aquests primers assajos i d’estudis de laboratori exhaustius van donar suport a la teoria que el càncer de mama era realment una malaltia sistèmica, en la qual les cèl·lules canceroses es disseminaven pel torrent sanguini abans que el tumor de la mama fos detectable.[4] A causa del creixent volum d’evidència científica, cada vegada més metges de tot el món es varen anar convencent que la cirurgia radical era més perjudicial que no pas beneficiosa.

Què és l’assignació aleatòria? Una explicació senzilla

«L’aleatorització, o assignació aleatòria, redueix al mínim el biaix i aconsegueix que els pacients de cada grup de tractament siguin el més similars possible pel que fa a tots els factors coneguts i desconeguts. Això garantirà que qualsevol diferència entre els grups que s’observi en els resultats d’interès es degui a diferències en els efectes dels tractaments, i no a diferències entre els pacients que reben cadascun dels tractaments.

L’assignació aleatòria elimina la probabilitat que un investigador, sabent-ho o no, li assigni un tractament a un determinat tipus de pacients i un altre tractament a un altre tipus determinat, o que un cert grup de pacients triïn un tractament mentre que els d’un altre grup en triïn un altre.»

Harrison J. Presentation to Consumers’ Advisory Group for Clinical Trials, 1995.

 

Cap_3_Figura_4

Qüestionament de l’enfocament “com més, millor” en la cirurgia per al càncer de mama. (Cliqueu per ampliar)

A més, durant les últimes dècades del segle XX també van començar a canviar les actituds de les pacients i la població en general. Encapçalats pel treball de pacients activistes com Rose Kushner (vegeu el capítol 11) als EUA i altres llocs, alguns grups de pacients més ben informats de tot el món es van unir per posar en qüestió l’axioma “com més, millor” en relació amb la cirurgia i el paternalisme mèdic que sovint l’acompanyava.

Aquesta activitat tan estesa, tant de pacients com de professionals de la salut, va qüestionar eficaçment els antics excessos quirúrgics gairebé a tot arreu. No obstant això, tot i que sembli mentida, encara hi ha proves que se segueixen practicant algunes cirurgies mamàries innecessàries i mutiladores; per exemple, el 2003, es van realitzar més de 150 operacions mamàries d’aquest tipus al Japó.[5]

Cap el 1985, el nombre aclaparador d’assajos sobre càncer de mama relacionats amb tots els aspectes del tractament feia molt difícil que les persones interessades es mantinguessin suficientment al dia pel que feia als resultats. Per resoldre aquest problema, Richard Peto i els seus col·legues d’Oxford van reunir els resultats de tots els estudis en la primera d’una sèrie de revisions sistemàtiques (vegeu el capítol 8) de tota la informació existent sobre les dones que havien participat en els nombrosos estudis realitzats.[6] Avui dia, s’actualitzen i es publiquen periòdicament les revisions sistemàtiques dels tractaments per al càncer de mama.[7,8]