Inici > Llegiu el llibre > Què són els estudis imparcials dels tractaments? > Els estudis imparcials dels tractaments > Generació i investigació de les sospites sobre els efectes adversos imprevistos dels tractaments

Generació i investigació de les sospites sobre els efectes adversos imprevistos dels tractaments

Generació de sospites sobre els efectes imprevistos dels tractaments

Sovint, els professionals de la salut o els pacients són els primers a sospitar els efectes imprevistos dels tractaments, siguin bons o dolents.[10] Atès que els estudis d’avaluació dels tractaments que es necessiten per obtenir les llicències de comercialització inclouen només uns centenars o uns milers de persones tractades en pocs mesos, en aquesta etapa és probable que es trobin únicament els efectes secundaris que apareixen amb relativa freqüència i a curt termini. Els efectes poc freqüents o que triguen un cert temps a manifestar-se no es descobriran fins que no hi hagi un ús més generalitzat dels tractaments, durant un període més prolongat i en un espectre més ampli de pacients que aquells que van participar en els estudis previs a l’obtenció de la llicència.

Cada vegada en més països, entre ells, el Regne Unit, els Països Baixos, Espanya, Suècia, Dinamarca i els Estats Units, hi ha serveis on els metges i els pacients poden informar de presumptes reaccions farmacològiques adverses, les quals després es poden investigar formalment.[11]

Encara que cap d’aquests programes de notificació no ha estat especialment eficaç per identificar reaccions adverses importants als fàrmacs, hi ha alguns casos en els quals sí que ho han fet. Per exemple, quan la rosuvastatina, un medicament per reduir el colesterol, es va introduir al Regne Unit el 2003, els informes aviat van començar a assenyalar un efecte advers greu, poc freqüent i imprevist en els músculs, que s’anomena rabdomiòlisi. En aquesta afecció, els músculs es lesionen ràpidament i alliberen productes de degradació que poden ocasionar un dany renal greu. Mitjançant estudis addicionals es va demostrar que els pacients que tenien major risc de patir aquesta complicació eren els que prenien dosis altes del fàrmac.

Investigació de les sospites sobre els efectes imprevistos dels tractaments

Les sospites sobre els efectes adversos sovint resulten ser falses alarmes.[10] Aleshores, com s’han d’investigar les sospites sobre els efectes imprevistos dels tractaments per esbrinar si els presumptes efectes són reals?

Els estudis per confirmar o descartar els efectes sospitosos que apareixen de manera imprevista han de complir amb els mateixos principis que els estudis per descobrir els efectes desitjats previstos dels tractaments. Això vol dir evitar les comparacions tendencioses, procurar que “una cosa es compari amb una altra de similar” i estudiar un nombre suficient de casos.

Igual que amb els efectes esperats dels tractaments, els efectes espectaculars imprevistos són més fàcils de detectar i confirmar que els efectes menys notoris dels tractaments. Si el resultat imprevist sospitós d’estar causat pel tractament és habitualment molt rar però es presenta amb força freqüència després d’emprar el tractament, en general tant els metges com els pacients tindran la percepció que alguna cosa va malament.

A finals del segle XIX, un cirurgià suís anomenat Theodor Kocher es va assabentar a través d’un metge general que una de les nenes a les quals havia extirpat un goll tiroïdal alguns anys abans s’havia tornat estúpida i letàrgica. Quan va analitzar aquest i altres casos de pacients amb goll que havia operat, va descobrir que l’extirpació completa de la glàndula tiroide hipertrofiada portava com a conseqüència el cretinisme i el mixedema, problemes greus poc freqüents resultants de la manca de l’hormona produïda per la glàndula, com és sabut.[12]

Els efectes imprevistos de la talidomida (vegeu el capítol 1) van despertar sospites i es van confirmar perquè l’associació entre l’ús del fàrmac durant l’embaràs i el naixement de nadons sense membres va ser impressionant. Pràcticament mai abans s’havien vist aquests tipus de deformitats.

En ocasions, poden aparèixer efectes imprevistos menys espectaculars dels tractaments en assajos aleatoritzats dissenyats per avaluar els beneficis dels tractaments alternatius. Un assaig aleatoritzat de dos antibiòtics administrats a nounats per prevenir possibles infeccions va revelar que un dels fàrmacs interferia en el metabolisme de la bilirubina, un producte de rebuig que produeix el fetge. L’acumulació del producte de rebuig a la sang va produir dany cerebral en nadons que havien rebut un dels antibiòtics comparats.[13]

En alguns casos, les anàlisis addicionals d’assajos aleatoritzats realitzats en el passat poden ajudar a identificar efectes adversos menys importants. Després de demostrar-se que el dietilestilbestrol (DES) administrat a dones durant l’embaràs havia causat càncer en les filles d’algunes d’elles, es va especular sobre altres possibles efectes adversos. Aquests es van detectar a l’establir contacte amb els fills i les filles de dones que havien participat en els assajos clínics. Aquests estudis de seguiment van revelar deformitats genitals i esterilitat en homes i dones.

Més recentment, quan es va sospitar que el rofecoxib (Vioxx), un fàrmac nou per a l’artritis, causava atacs cardíacs, una anàlisi més exhaustiva dels resultats dels corresponents assajos aleatoritzats pertinents va mostrar que el fàrmac realment tenia aquest efecte advers (vegeu el capítol 1).[14]

El Programa de la targeta groga

L’anomenat “Programa de la targeta groga” es va introduir a la Gran Bretanya el 1964, després que la tragèdia de la talidomida va posar de manifest la importància del seguiment dels problemes que ocorren amb posterioritat a l’autorització d’un fàrmac.

Continueu llegint

El seguiment dels pacients que han participat en assajos aleatoritzats òbviament és una manera molt recomanable d’assegurar que s’està comparant una cosa amb una altra de similar a l’hora d’investigar les sospites sobre els efectes imprevistos dels tractaments. Lamentablement, llevat que s’hagi previst amb antelació, això poques vegades és possible. La investigació de les sospites sobre possibles efectes adversos dels tractaments seria menys problemàtica si la informació de contacte de les persones que han participat en assajos aleatoritzats es recopilés sistemàticament. D’aquesta manera, seria possible posar-se en contacte novament amb aquestes persones per obtenir més informació sobre la seva salut.

La investigació dels efectes que se sospita que són adversos és més fàcil si aquests afecten a problemes de salut completament diferents de l’afecció per a la qual s’havia prescrit el tractament.[15] Per exemple, quan el Dr. Spock va recomanar que els nadons havien de dormir de bocaterrosa, la seva indicació va ser per a tots els nadons, no només per a aquells que es creia que tenien un risc de mort sobtada del lactant més alt que la mitjana (vegeu el capítol 2). La manca de relació aparent entre el consell prescrit (“posar els nadons a dormir de bocaterrosa”) i la presumpta conseqüència del consell (mort sobtada del lactant) va ajudar a enfortir la conclusió final que l’associació observada entre el consell prescrit i la mort sobtada del lactant reflectia la causa i l’efecte.

Per contra, la investigació de les sospites que els fàrmacs prescrits per a la depressió porten a augmentar els pensaments suïcides que de vegades acompanyen la depressió augmenten moltes més dificultats. Llevat que es realitzin comparacions aleatoritzades dels fàrmacs en qüestió amb altres tractaments per a la depressió, és difícil suposar que les persones que han pres el fàrmac i aquelles que no l’han pres tenen una semblança suficient com per aconseguir una comparació fiable.[16]