Pròleg de Ben Goldacre a la segona edició de Testing Treatments
La medicina no hauria de ser una qüestió d’autoritat. La pregunta més important que es pot formular sobre qualsevol afirmació és simple: “com ho sap?”. Aquest llibre tracta sobre la resposta a aquesta pregunta.
El canvi que s’ha produït en la manera en què les persones que treballen en el camp de la medicina es relacionen amb els pacients és immens. En un passat llunyà, la “capacitació en habilitats de comunicació” consistia en aprendre com no dir-li a un pacient que s’estava morint de càncer. Avui dia, ensenyem als estudiants —i aquesta és una cita textual del material de classe— com «treballar en col·laboració amb el pacient per obtenir un resultat de salut òptim». Actualment, en una medicina ideal els pacients participen, si ho desitgen, en l’anàlisi i l’elecció dels seus propis tractaments.
Perquè això passi, és fonamental que tothom entengui com esbrinem si un tractament funciona, com sabem si té desavantatges i com sospesem els beneficis i els danys per determinar el risc. Lamentablement, els metges mostren deficiències en aquest punt, tant com qualsevol altra persona. I el que és encara més trist, hi ha tot un exèrcit camuflat d’individus esperant per enganyar-nos.
Primer i abans que a cap altre en aquesta corrua de malfactors, podem enganyar-nos a nosaltres mateixos. La majoria de les malalties tenen una història natural, durant la qual milloren i empitjoren en cicles o aleatòriament. Per això, si s’actua quan els símptomes estan en el seu moment més àlgid, qualsevol cosa que es faci pot propiciar que un tractament sembli eficaç, ja que la malaltia no podria fer altra cosa que millorar.
L’efecte placebo també pot enganyar tothom: les persones certament poden millorar, en alguns casos, simplement per prendre una pastilla placebo sense cap principi actiu i per creure que els seus tractaments són eficaços. Com sosté Robert M. Pirsig a Zen and the Art of Motorcycle Maintenance: «la veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem».
Però també hi ha aquells que presumeixen dels estudis científics. Si hi ha un missatge clau en aquest llibre, una frase que he agafat en préstec i que utilitzo incansablement, és el concepte de “prova imparcial”. No tots els estudis es conceben de la mateixa manera, atès que hi ha moltes maneres de fer que un estudi estigui esbiaixat i donar equivocadament el que algú, en algun lloc, entendrà que és la resposta “correcta”.
De vegades l’evidència científica es pot distorsionar per distracció o pels motius més innocents (per això els motius són importants). Certs metges, pacients, professors, infermers, terapeutes ocupacionals i directius poden assumir que un tractament determinat, en el qual han invertit molta energia personal, és or pur.
Altres vegades, l’evidència científica pot ser distorsionada per altres raons. Seria desencertat caure en teories superficials de conspiració de la indústria farmacèutica, la qual ha aportat avenços importantíssims que salven vides. Tanmateix, també hi ha molts diners en joc en alguns estudis i, per raons que podrà descobrir en aquest llibre, el 90% dels assajos són duts a terme per la indústria. Això pot ser un problema quan els estudis finançats per la indústria tenen una probabilitat quatre vegades més gran d’obtenir un resultat positiu per al medicament del patrocinador que els assajos que compten amb fons independents. Llançar un medicament nou al mercat costa fins a 800 milions de dòlars: la major part d’aquesta suma es gasta abans que el medicament arribi al mercat, i encara que el medicament no resulti bo, els diners ja s’han desemborsat. Quan les despeses són tan altes, de vegades els ideals de la prova imparcial poden fallar.[1]
Així mateix, la forma en què es comunica l’evidència científica pot estar distorsionada i portar a conclusions errònies. En alguns casos, això pot donar-se a l’hora de presentar dades i xifres, quan s’explica només una part de la història, en restar importància als defectes o en seleccionar només aquella evidència científica que mostra el tractament sota una llum favorable. Amb tot, en la cultura popular hi pot haver processos més interessants que també entren en joc. Tenim un comprensible desig de cures miraculoses, per més que la recerca moltes vegades detecta només millores modestes, alguna reducció del risc i moltes decisions subjectives. En els mitjans de comunicació tot això sol ser bandejat massa sovint per un reguitzell de paraules com “cura”, “miracle”, “esperança”, “avançament transcendental” i “víctima”.[2]
En una època en què molta gent està tan desitjosa d’agafar les regnes de les seves vides i d’involucrar-se en les decisions sobre la seva pròpia atenció sanitària, és trist veure tanta informació distorsionada que no fa més que prendre’ns poder de decisió. En alguns casos, aquestes distorsions es concentren al voltant d’un medicament en particular: la presentació als mitjans de comunicació del Regne Unit de l’Herceptin com a cura miraculosa per al càncer de mama potser sigui l’exemple més contundent dels últims temps.[3]
No obstant això, en promocionar els seus propis tractaments i en confrontar l’evidència científica contrària a d’aquests, els promotors interessats i els seus amics dels mitjans de comunicació de vegades poden provocar un dany encara més gran, ja que soscaven activament la comprensió de la població sobre com esbrinem si alguna cosa és beneficiosa o perjudicial.
Les pastilles de sucre homeopàtiques no donen un millor resultat que les pastilles placebo quan se les compara en la majoria d’estudis imparcials. Però quan se’ls confronta a aquesta evidència científica, els homeòpates addueixen que hi ha alguna cosa equivocada en la idea de realitzar un assaig, que hi ha una raó complexa per la qual les seves pastilles, de manera exclusiva entre les altres, no es poden avaluar mitjançant proves. Els polítics, a l’enfrontar-se a l’evidència científica que demostra que el programa educatiu per prevenir l’embaràs adolescent al qual donen suport ha fracassat, poden caure en el mateix tipus de defensa especial. En realitat, com aquest llibre mostrarà, qualsevol afirmació sobre l’efecte d’una intervenció pot ser objecte d’una prova imparcial i transparent.[4]
En ocasions, aquelles distorsions poden ser més profundes encara i afectar la comprensió de la ciutadania en general. En una revisió sistemàtica recent de totes les proves més imparcials, es va observar que no hi ha proves que demostrin que prendre vitamines antioxidants pugui allargar la vida (de fet, fins i tot la pot escurçar). Amb aquest tipus de síntesi, tal com s’explica molt bé en aquest llibre, se segueixen unes regles clares i es descriu on buscar l’evidència científica, quines proves es poden incloure i com s’ha d’avaluar la seva qualitat. Tanmateix, quan les revisions sistemàtiques produeixen un resultat que qüestiona les asseveracions dels fabricants de suplements antioxidants, els diaris i les revistes s’omplen de crítiques falses que sostenen que es van triar de manera selectiva els estudis individuals per fer la revisió sistemàtica; que deliberadament i per raons de filiacions polítiques o de franca corrupció, s’ha fet cas omís d’aquesta evidència científica favorable; i així successivament.[5]
És una situació lamentable. Es pot dir tranquil·lament que el concepte de revisió sistemàtica —analitzar la totalitat de l’evidència científica— ha suposat una de les innovacions més importants de la medicina dels darrers 30 anys. En defensar el seu negoci, obstaculitzant l’accés de la població a aquestes idees, els periodistes i les empreses farmacèutiques poden provocar-nos un gran perjudici.
I aquí rau el problema. Són moltes les raons per utilitzar aquest llibre. En primera instància, l’ajudarà a prendre les seves pròpies decisions sobre salut d’una manera molt més informada. Si treballa en medicina, els capítols que segueixen probablement superaran de bon tros qualsevol formació que hagi rebut en medicina basada en l’evidència. Pel que fa a la població, si hi ha més persones que entenen com fer comparacions imparcials i determinar si una intervenció és millor que una altra, llavors, com els autors argumenten, en lloc de sentir recança per la recerca, el públic podria lluitar activament per tenir una major participació en la reducció de les incerteses que envolten els tractaments que li interessen.
Però hi ha una raó final per llegir aquest llibre: aprendre els trucs del nostre ofici. Aquesta raó no té res a veure amb la qüestió pràctica: senzillament aquest és un tema interessant, atractiu i intel·ligent. En aquest llibre això s’explica millor que en qualsevol altre lloc, gràcies a l’experiència, el coneixement i l’empatia dels seus autors.
Els tractaments, a prova aporta un enfocament humà a preguntes de la vida real. La medicina té a veure amb el patiment humà i la mort, però també amb la debilitat humana dels investigadors i dels responsables de prendre decisions: això es plasma en aquest llibre, en les històries personals i en els dubtes dels investigadors, en les seves motivacions, inquietuds i canvis d’opinió. És inusual que es faciliti l’accés del públic a aquest vessant de la ciència, en el qual els autors es mouen amb comoditat, des dels articles científics seriosos fins als racons més efímers de la bibliografia mèdica: es poden trobar perles inesperades en els fils de discussió sobre els articles científics, en els comentaris, les autobiografies i les digressions informals.
Aquest llibre s’hauria de llegir en totes les escoles i en totes les sales d’espera. Fins aleshores, està a les seves mans. Segueixi llegint.
Ben Goldacre
Agost de 2011