Oferir un tractament com a part d’un estudi imparcial
Aleshores, què hauria de succeir quan hi ha una incertesa important sobre els efectes dels tractaments nous, o d’antics que no es van avaluar de forma adequada? Una resposta òbvia és seguir l’exemple del metge que atén pacients amb accident vascular cerebral, com s’ha descrit anteriorment: explicitar la incertesa tot oferint tractaments avaluats inadequadament només dins del context d’una investigació que s’hagi dissenyat per esbrinar més coses sobre els efectes desitjats i indesitjats.
Un estudiós de l’ètica mèdica ho va expressar així: «Si no estem segurs dels beneficis intrínsecs d’un tractament determinat, aleshores no podem estar segurs d’aquests beneficis en cap ús específic del mateix, com seria al tractar a un pacient en particular. Així doncs, sembla irracional i contrari a l’ètica insistir en un o altre sentit abans que es conclogui un assaig apropiat. Per tant, la resposta a la pregunta sobre quin és el millor tractament per al pacient serà: ‘l’assaig’. L’assaig és el tractament. És un experiment? Sí. Però l’única cosa que això implica és haver d’elegir en condicions d’incertesa, sumat a la recopilació de dades. Importa que l’elecció sigui ‘aleatòria’? Lògicament, no. Després de tot, quin altre millor mecanisme existeix per fer una elecció en condicions d’incertesa?»[22]
L’administració de tractaments com a part d’estudis imparcials pot ajudar a aconseguir una diferència important en els resultats per als pacients. La història de la leucèmia infantil és un exemple molt eloqüent d’això.
Fins als anys seixanta, gairebé tots els nens amb leucèmia morien poc després d’haver-se’ls-hi diagnosticat. Actualment, al voltant de 85 nens de cada 100 sobreviuen. Això s’ha aconseguit perquè la majoria dels nens amb leucèmia han participat en assajos aleatoritzats que comparaven el tractament convencional actual amb una nova variant d’aquest tractament.[23] Per tant, per a la majoria dels nens amb càncer, triar la millor opció de tractament es fa mitjançant la participació en assajos d’aquest tipus.
Els pacients poden fer front a la incertesa?
«On ens trobem pel que fa a l’abordatge de les incerteses sobre els efectes dels tractaments? Tot i el reconeixement generalitzat que els pacients són aliats en la investigació mèdica i les decisions sobre l’atenció sanitària, la complexitat que comporta l’anàlisi de la incertesa terapèutica inquieta alguns metges. Alguns simplement tenen por de provocar ansietat, sens dubte una preocupació comprensible però, tot i així, paternalista. Altres intenten justificar les seves accions en termes d’un equilibri entre dos arguments ètics: el deure ètic de dir la veritat, que arribaria fins al punt de ser explícit pel que fa a les incerteses, o l’obligació moral de protegir els pacients de la càrrega emotiva. Estan preparats els pacients per conviure amb la incertesa? Hem d’esbrinar-ho. Potser les persones són molt més fortes del que creuen els metges.»
Evans I. More nearly certain. Journal of the Royal Society of Medicine 2005;98:195-6.
Si no es disposa d’assajos així, almenys els resultats de l’ús de tractaments nous i no provats s’han de registrar d’una forma estandarditzada, per exemple, a través d’una llista preestablerta de dades a recollir que inclogui les proves de laboratori o altres que es faran servir per diagnosticar una malaltia i les proves que es realitzaran per avaluar l’efecte del tractament.
El pla d’investigació també podria registrar-se en una base de dades, com s’ha de fer amb els assajos clínics (vegeu el capítol 8). D’aquesta manera, els resultats poden afegir-se al coneixement ja acumulat per al benefici dels pacients que reben el tractament no provat i de tots els pacients en general. Ja s’han invertit enormes sumes de diners en els sistemes informàtics de salut, els quals fàcilment es podrien utilitzar per registrar aquesta informació en benefici dels pacients i de la població (vegeu també el capítol 11).[24]
Si volem que s’abordin de manera més eficaç i eficient les incerteses sobre els efectes dels tractaments, hi hauran d’haver canvis. Més endavant en aquest llibre, analitzarem alguns d’aquests canvis, especialment la major participació dels pacients (vegeu els capítols 11 i 12). No obstant això, hi ha un tema en particular que ja s’ha esmentat i que desitgem recalcar aquí. Quan la informació sobre els efectes d’un tractament és insuficient, es poden ampliar els coneixements si s’insisteix que els metges només ofereixin el tractament dins el context d’un estudi formal, fins que se sàpiga més sobre la seva utilitat i els seus possibles desavantatges. No obstant això, algunes actituds predominants, incloses les normes que regulen la investigació (vegeu el capítol 9), en realitat suposen un fre per aquest enfocament de limitació del risc.
Aquest problema va desconcertar un pediatre britànic fa més de 30 anys, quan va observar amb agudesa que necessitava una autorització si volia administrar un determinat tractament a la meitat dels seus pacients (és a dir, per investigar els seus efectes donant-los el tractament nou a la meitat dels pacients i el tractament clàssic a l’altra meitat, en una comparació controlada), però que no era necessària aquesta autorització si volia donar-los el mateix tractament a tots com una prescripció convencional.[25]
Aquesta doble vara de mesurar és il·lògica, però encara apareix reiteradament i desanima els metges que volen reduir les incerteses sobre els efectes dels seus tractaments. L’efecte general és que els professionals de la salut es poden sentir dissuadits de generar coneixement a partir de les seves experiències en tractar els seus pacients. Com va destacar el sociòleg nord-americà Charles Bosk en una ocasió: «qualsevol cosa és acceptable, sempre que es prometi no aprendre de l’experiència.»
Per poder explicar la incertesa es requereixen algunes aptituds i certa humilitat per part dels metges. Molts d’ells se senten incòmodes quan tracten d’explicar als possibles participants d’un assaig clínic que ningú no sap quin tractament és el millor. Però l’actitud de la població ha canviat: els metges arrogants que “es creuen Déu” cada vegada tenen menys marge per actuar.
Cal concentrar-nos en formar metges que no s’avergonyeixin d’admetre que són humans i que necessiten l’ajuda i la participació dels pacients en la recerca, amb l’objectiu de portar més certesa sobre l’elecció dels tractaments (vegeu els capítols 11 i 12). El major obstacle per a molts professionals de la salut i per als pacients és la seva manca de familiaritat amb les característiques dels estudis imparcials dels tractaments, una qüestió que
abordarem més endavant (vegeu el capítol 6).