Qui decideix què s’estudiarà?
És evident que aquesta situació és insatisfactòria.
Com s’ha arribat a això? Una raó és que els temes que estudien els investigadors estan distorsionats per factors externs.[22] La indústria farmacèutica, per exemple, porta a terme estudis per la seva necessitat bàsica: complir amb la responsabilitat primordial envers els accionistes d’obtenir guanys. La responsabilitat envers els pacients i els metges va en segon lloc.
Les decisions en els negocis es prenen en funció dels grans mercats, com ho són les dones que es pregunten si han de sotmetre’s a la teràpia hormonal substitutiva, o les persones que se senten deprimides, ansioses o infelices, o aquelles que pateixen dolor. No obstant això, en les últimes dècades aquest enfocament amb orientació comercial poques vegades ha portat a descobrir tractaments nous i importants, ni tan sols per a trastorns que tenen un ampli mercat.
Més aviat, la indústria ha desenvolupat innombrables compostos molt similars dins dels mateixos grups de medicaments, denominats “medicaments d’imitació” (en anglès, me-too drugs). Això recorda aquells temps en què l’únic pa a la venda en els supermercats era el pa blanc llescat, en una infinitat de variacions. No sorprèn, doncs, que la indústria farmacèutica gasti més en màrqueting que en investigació. Com convenç la indústria els metges perquè prescriguin aquests productes nous en lloc de les opcions més econòmiques ja existents?
Repercussions dels medicaments d’imitació a Canadà
Llegiu la cita de:
Morgan SG, Bassett KL, Wright JM, et al. ‘Breakthrough’ drugs and growth in expenditure on prescription drugs in Canada. BMJ 2005;331:815-6.
Una estratègia comuna és encarregar nombrosos projectes de recerca petits, que indiquen que els medicaments nous són millors que no administrar res en absolut, alhora que no es realitza cap estudi per determinar si els medicaments nous són millors que els ja existents. Per desgràcia, a la indústria no li resulta difícil trobar metges disposats a embarcar als seus pacients en aquesta empresa infructuosa. Els mateixos metges sovint acaben prescrivint els productes estudiats d’aquesta manera.[23] A més, les autoritats que concedeixen les llicències de comercialització dels medicaments solen empitjorar el problema, a l’insistir que els medicaments nous s’han de comparar amb placebos, en lloc de comparar-los amb tractaments eficaços ja existents.
Una altra estratègia és l’”escriptura fantasma” o escriptura per encàrrec. Consisteix en què un escriptor professional escriu un text que oficialment se li reconeix a una altra persona. El lector probablement coneixerà “autobiografies de famosos” que clarament s’han escrit per encàrrec. No obstant això, també en publicacions acadèmiques podem trobar material escrit per escriptors fantasmes, la qual cosa pot comportar conseqüències inquietants.
En alguns casos, la indústria farmacèutica contracta empreses de comunicació per tal que preparin articles que, com cal esperar, destaquin els aspectes positius del producte en qüestió. Quan l’article està llest, es contracta un acadèmic per tal que figuri com el seu autor. Després es presenta l’article per a la seva publicació.
La indústria també recorre als suplements de revistes científiques, és a dir, aquelles publicacions editades per separat que, si bé porten el nom de la revista científica principal, generalment estan patrocinades per la indústria i la seva revisió científica externa tendeix a no ser tan rigorosa com la de la revista principal.[24]
Els missatges de comercialització creats i promocionats de maneres similars a les descrites han portat al fet que s’exagerin els beneficis dels productes i que els seus danys es minimitzin (vegeu també el capítol 8).
Els metges i les companyies farmacèutiques
Llegiu la cita de:
Angell M. Drug companies & doctors: a story of corruption. New York Review of Books, 15 de gener de 2009.
Les companyies farmacèutiques també publiquen anuncis publicitaris en revistes mèdiques per promocionar els seus productes. Normalment, aquests anuncis inclouen referències a fonts d’evidència científica per recolzar el que es reivindica. A primera vista, poden ser convincents, però s’observa un panorama diferent quan l’evidència científica s’examina de manera independent.
Tot i que les dades provinguin d’assajos aleatoritzats -que els lectors dels anuncis fàcilment podrien considerar una avaluació fiable-, no tot és tan clar com sembla. Quan uns investigadors van analitzar els anuncis publicitaris en revistes mèdiques destacades per esbrinar si l’evidència científica d’assajos aleatoritzats era convincent, van trobar que només el 17% dels assajos esmentats eren de bona qualitat, recolzaven el que s’afirmava sobre el medicament en qüestió i no estaven patrocinats per la mateixa companyia farmacèutica. A més, se sap que quan els estudis estan patrocinats d’aquesta manera és més probable que s’obtingui un resultat favorable per al producte fabricat per la companyia patrocinadora.[25-26]
El caçador caçat?
En un article sorneguer per a un número nadalenc del British Medical Journal, dos investigadors van crear una empresa fictícia anomenada “La Qualsevol, SA” (HARLOT plc, en anglès), que oferia tota una gamma de serveis als qui patrocinen assajos.
Llegiu la cita de:
Sackett DL, Oxman AD. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003;327:1442-5.
Alguns comentaris en revistes mèdiques prestigioses, com The Lancet,[27] han cridat l’atenció sobre els incentius perversos existents que estimulen a alguns dels participants en la recerca clínica, i sobre les relacions de naturalesa cada vegada més dubtosa entre les universitats i la indústria. Un antic editorialista del New England Journal of Medicine es preguntava sense embuts: «Està a la venda la medicina acadèmica?»[28]
Les prioritats comercials no són les úniques influències perverses en els models de recerca biomèdica que no presten atenció als interessos dels pacients. Moltes persones dins de les universitats i les organitzacions que financen la recerca creuen que les millores en la salut molt probablement sorgiran dels intents per desentrellar els mecanismes bàsics de la malaltia. Així doncs, realitzen investigacions en laboratoris i amb animals.
Encara que no es qüestiona la necessitat de realitzar aquest tipus d’investigacions bàsiques, l’evidència científica és escassa per justificar la seva necessitat considerablement major de finançament que la recerca que inclou a pacients.[29-30] No obstant això, la conseqüència ha estat una allau d’estudis de laboratori que no s’han avaluat adequadament per determinar quina rellevància tenen per als pacients.
Tot el que es necessita és trobar el gen
Llegiu la cita de:
Iannucci A. The Audacity of Hype. Londres: Little, Brown, 2009, pàgs. 270-71.
Una raó per aquesta distorsió és la promoció exagerada dels anhelats avenços clínics que podria oferir la investigació bàsica, especialment la genètica (vegeu el capítol 4), on es tracta el tema de les proves genètiques.
No obstant això, tal com va observar el 2011 Sir David Weatherall, un destacat metge i investigador en genètica: «Moltes de les principals malalties mortals reflecteixen l’acció d’un gran nombre de gens amb efectes petits en combinació amb una important contribució de l’entorn físic i social. Aquest treball produeix informació valuosa sobre alguns processos patològics, però també posa èmfasi en la individualitat i la variabilitat dels mecanismes subjacents de les malalties. Clarament, l’era de la medicina personalitzada basada en els nostres caràcters genètics encara no s’albira en un futur proper.»[31]
En l’actualitat, més de cinquanta anys després del descobriment de l’estructura de l’ADN, la cacofonia de les afirmacions sobre els beneficis primerencs de la “revolució genètica” en matèria d’atenció sanitària sembla estar disminuint.
La realitat comença a prendre forma. Un científic, parlant sobre la possibilitat que la genètica permeti el desenvolupament de nous medicaments, va comentar: «Hem entrat en l’era del realisme… hem d’analitzar els aspectes genètics en associació amb altres factors, com l’entorn i l’ús clínic dels medicaments. Només perquè un medicament no dóna resultats en un pacient no vol dir que la variació genètica en la resposta en sigui la causa.»[32]
I un editorial de la revista científica Nature, en un número que celebrava el desè aniversari de la seqüenciació del genoma humà, observava: “hi ha hagut un cert progrés, per exemple en forma de fàrmacs que actuen contra defectes genètics concrets identificats en alguns tipus de càncer, i en alguns trastorns hereditaris rars. Però la complexitat de la biologia postgenoma ha fet miques les esperances inicials de multiplicar exponencialment la quantitat de tractaments disponibles.»[33]
Simplement no hi ha manera d’obviar de manera responsable la necessitat de realitzar assajos ben dissenyats en pacients per posar a prova les teories terapèutiques derivades de la investigació bàsica. Massa sovint, però, tals teories no se segueixen fins al final per determinar si tenen alguna rellevància per als pacients.
Més de dues dècades després que els investigadors trobessin el defecte genètic que produeix la fibrosi quística, les persones que la pateixen encara fan una pregunta fonamental: Quan es beneficiarà la seva salut dels descobriments?
Tot i que un estudi pugui semblar rellevant per als pacients, els investigadors sovint semblen aliens a les seves inquietuds quan dissenyen els estudis. En un exercici revelador, es va demanar a diversos metges especialitzats en càncer de pulmó que es posessin al lloc dels pacients i responguessin si acceptarien participar en cada un de sis assajos sobre càncer de pulmó per als quals, com a pacients, podrien reunir els requisits. Entre el 36% i el 89% d’ells van dir que no hi participarien.[34]
Així mateix, en els assajos clínics sobre la psoriasi, una malaltia cutània crònica i discapacitant que afecta al voltant de 125 milions de persones a tot el món, els interessos dels pacients no s’han representat adequadament. [35-36] Per exemple, la Psoriasis Association, del Regne Unit, va trobar que els investigadors seguien emprant un sistema de puntuació summament desacreditat per avaluar els efectes dels diversos tractaments. Entre les seves deficiències, el sistema de puntuació es concentra en aspectes com la superfície total de pell afectada i el gruix de les lesions, mentre que als pacients, com és d’esperar, els preocupen més les lesions a la cara, als palmells de les mans, les plantes dels peus i els genitals.[37]
La recerca no ajuda els pacients amb psoriasis
Llegiu la cita de:
Jobling R. Therapeutic research into psoriasis: patients’ perspectives, priorities and interests. A: Rawlins M, Littlejohns P, eds. Delivering quality in the NHS 2005. Abingdon: Radcliffe Publishing Ltd, pàgs. 53-56.